新人看護師が急変対応で最も困るのは、「何を見て、何から動けばいいかわからない」ことです。「なんとなく自信が持てない」と感じる看護師は少なくありません。原因は知識不足ではなく「全体像が見えていない」こと。何から見て、誰に何を伝え、どう動くのか——その流れがつかめれば、現場の動きは大きく変わります。
本記事は、看護師の急変対応における初動を、「察知 → 情報統合 → 判断・報告 → 介入・再評価」の4ステップに分解した全体マップです。各ステップで使うツール(第一印象・SAMPLE・ABCDE・RSBAR・ACLSなど)と、深く学ぶための関連記事を整理しています。新人〜指導者まで、自分の段階に合わせてお使いください。
30秒で押さえる急変対応の4ステップ
STEP 1|察知(Trigger):視覚・聴覚・情報から「なんか変」という違和感を捉える
STEP 2|情報統合(Integration):何が起きているかを整理する:道中のSAMPLE想起、第一印象、ABCDEで何が起きているかを整理する
STEP 3|判断・報告(Decision & RSBAR):緊急度を見立て、RSBARで報告し、応援要請する
STEP 4|介入・再評価(Action & Re-assessment):心停止ならBLS/ACLS、呼吸・循環・意識の異常なら病態に応じた初期対応を行い、STEP 2に戻って再評価する
どのステップが弱いかを自覚し、該当する記事から強化するのが最短ルートです。
STEP 2|情報統合(Integration):何が起きているかを整理する:道中のSAMPLE想起、第一印象、ABCDEで何が起きているかを整理する
STEP 3|判断・報告(Decision & RSBAR):緊急度を見立て、RSBARで報告し、応援要請する
STEP 4|介入・再評価(Action & Re-assessment):心停止ならBLS/ACLS、呼吸・循環・意識の異常なら病態に応じた初期対応を行い、STEP 2に戻って再評価する
どのステップが弱いかを自覚し、該当する記事から強化するのが最短ルートです。
目次
Contents
1. 急変対応とは|看護師の役割と「怖さ」の正体
急変対応とは、患者の状態が予想外に悪化したときに、看護師が初動で行う一連の判断と行動を指します。心停止のような最終局面だけでなく、その前にある「悪化の兆候」を捉えて行動することが、看護師の最大の役割です。突然発症する致死性不整脈や肺塞栓のように予兆が捉えにくいケースもありますが、予兆を伴う急変は少なくありません。
看護師が「怖い」と感じる理由
急変対応に苦手意識を持つ看護師は多く、その原因は知識量よりも「全体像が見えていないこと」に集中しています。
何から見ればいいかわからない
情報が一気に入ってきて優先順位がつけられない。第一印象→ABCDEを知っていれば順序が決まる。
医師に何を伝えればいいかわからない
何が重要で何が枝葉かを判別できない。RSBARのフレームで結論から伝えれば迷わない。
アルゴリズムが頭に入らない
場面ごとの動き方を暗記しようとして詰む。解剖生理から納得で覚えると忘れない。
これらはすべて「型」を知っているかどうかの問題です。本記事の4ステップマップで全体像を押さえ、必要な型を関連記事で深掘りしていけば、急変対応は「怖いもの」から「やるべきことが決まっている動き」に変わります。
関連記事
急変対応への苦手意識を一度フラットにしたい方は 急変対応が「怖い」を卒業 を先に読むと入りやすくなります。
2. 急変対応の4ステップ|全体マップ
急変対応は連鎖する4つの段階で構成されます。各ステップに「主役のツール」があり、それを使い分けると現場の動きが滑らかになります。
STEP 1
察知
Trigger
視覚・聴覚
情報の違和感
ナースコール
情報の違和感
ナースコール
STEP 2
情報統合
Integration
SAMPLE想起
第一印象
ABCDE
第一印象
ABCDE
STEP 3
判断・報告
Decision & RSBAR
緊急度判定
RSBAR報告
応援要請
RSBAR報告
応援要請
STEP 4
介入・再評価
Action & Re-assessment
病態に応じた介入
BLS/ACLS・酸素・BVM
STEP 2へ戻る
BLS/ACLS・酸素・BVM
STEP 2へ戻る
この4ステップは一方向の流れではなく、循環します。STEP 4の介入後は必ずSTEP 2(情報統合)に戻って改善を確認し、必要なら再びSTEP 3(判断・報告)へ。「対応すれば終わり」ではないことを最初に押さえてください。
RSBARという呼称について
本サイトでは、急変時に用件を先に伝える実践型としてRSBAR(冒頭R→S→B→A→最後R)と表現しています。標準用語として広く定着しているのはSBAR / ISBARで、RSBARはその実践バージョンと位置づけてください。
「察知」と「情報統合」を混同しない
4ステップで最も曖昧になりやすいのが「察知」と「情報統合」の違いです。本記事ではこの2つを次のように定義します。
察知 = 「なんか変」のセンサー起動
遠隔の視覚情報、聴覚情報、カルテ・点滴・尿の違和感など、「何かが起きている」と認識する段階。意識をその患者に集中させ、ベッドサイドへ向かう。
情報統合 = 客観的事実への昇華
道中のSAMPLE想起 + 到着時の第一印象 + ABCDEで「いま何が起きているか」を構造的に把握し、客観的な所見にまとめる段階。「なんか変」を言語化する。
「なんか変」は看護師の重要なセンサーです。経験を重ねるほどこのセンサーは鋭くなりますが、それ単独では医師に伝わりません。「なんか変」を出発点として、第一印象・バイタル・ABCDEを使って具体的な所見に掘り下げていくのが看護師の専門性です。
各ステップで「躓きやすい」ポイント
察知の躓き
違和感を感じても「忙しいから」と後回しにする。違和感は放置せず、緊急度と優先順位を判断して確認につなげる。
情報統合の躓き
「なんか変」のまま医師に伝えてしまう。第一印象→ABCDEで客観的事実に言語化してから報告する。
判断・報告の躓き
時系列で経過を語ってしまう。医師が知りたいのは「いま何が起きていて、何をしてほしいか」。
介入・再評価の躓き
処置をしたら終わり、と思ってしまう。STEP 2に戻って改善を確認するのが本質。
3. STEP 1|察知(Trigger):「なんか変」というセンサーの起動
察知は「観察」の前段階です。「何かが起きている」と認識し、意識をその患者に集中させる——そのきっかけを「全方位アンテナ」として整理します。バイタル数値だけが入口ではありません。「行く」きっかけは数値だけではなく、視覚・聴覚・情報の違和感など多方向から入ってきます。
違和感を捉える4つのアンテナ
① 遠隔の視覚情報
・廊下から見えた呼吸が妙に速い
・肩で息をしている
・顔色が土気色
・通りがかりの患者の姿勢が普段と違う
・肩で息をしている
・顔色が土気色
・通りがかりの患者の姿勢が普段と違う
② 聴覚情報
・隣の部屋まで聞こえる喘鳴(ゼーゼー)
・物音がして行ってみたら倒れていた
・うめき声・苦しそうな声
・モニターアラームの異変
・物音がして行ってみたら倒れていた
・うめき声・苦しそうな声
・モニターアラームの異変
③ 情報の違和感
・点滴の減りが遅い
・尿廃棄の時に色が濃いと感じた
・カルテのバイタル推移がじわじわ上がっている
・治療しているのに改善していない
・尿廃棄の時に色が濃いと感じた
・カルテのバイタル推移がじわじわ上がっている
・治療しているのに改善していない
④ 直接的なコール
・ナースコール(本人・家族)
・「気分が悪い」「胸が苦しい」
・家族の「いつもと違う」
・他職種(リハビリ・検査)からの申し送り
・「気分が悪い」「胸が苦しい」
・家族の「いつもと違う」
・他職種(リハビリ・検査)からの申し送り
これらの違和感は、ベテラン看護師ほど同時に複数のアンテナで拾っているものです。経験が浅いうちは「なんとなく気になる」で十分。気になった時点で意識を集中させ、ベッドサイドへ向かう——それが察知の本質です。
察知から情報統合へのつなぎ
察知の段階で重要なのは違和感を放置しないこと。違和感を感じたら、その緊急度と優先順位を判断してベッドサイド確認につなげます。多重課題の現場でも、急変につながる可能性がある違和感は後回しにせず、早めに確認するのが原則です。
察知 → 情報統合への動き
察知は「センサーの起動」です。実際に何が起きているかを構造的に把握するのは次のSTEP 2(情報統合)。察知 → ベッドサイドへ移動(道中でSAMPLE想起) → 第一印象 → ABCDEと連続的に流れるイメージで動いてください。
4. STEP 2|情報統合(Integration):何が起きているかを整理する
STEP 2でやることは3つだけ
① 第一印象で重症感を見る
② ABCDEで命に関わる順に確認する
③ バイタル/NEWS2で客観的に確認する
② ABCDEで命に関わる順に確認する
③ バイタル/NEWS2で客観的に確認する
※ 道中のSAMPLE想起(背景情報の準備)もあると判断のスピードが上がります。
察知でベッドサイドへ向かう途中から、情報統合のステップが始まっています。「なんか変」を客観的な事実(言語化)に昇華させるのがこのステップの目的。道中とベッドサイド到着時の動きが連続します。
道中
SAMPLE想起
背景の準備
3〜5秒
第一印象
重症感の判定
2-3分
ABCDE
構造化観察+介入
余裕があれば
OPQRST
症状の深掘り
道中|SAMPLE想起で背景を準備
ベッドサイドに到着するまでの「道中」もすでに情報統合の一部です。歩きながら、頭の中でその患者のSAMPLEを想起します。これがあるかないかで、ベッドサイドでの判断のスピードが大きく変わります。
SAMPLE|背景情報のフレーム
Symptom(現在の症状) / Allergy(アレルギー) / Medication(内服薬) / Past history(既往歴) / Last meal(最終食事) / Event(誘因・経過)
道中でSAMPLEをすべて思い出す必要はありません。まずは「何の疾患で入院しているか」「どんな治療中か」「直前に何があったか」「低血糖や薬剤性など見落としやすい背景はないか」を思い出すだけでも、第一印象とABCDEの解釈が変わります。
たとえば、糖尿病で内服中の患者なら低血糖を疑うアンテナが立ちます。心房細動の既往があれば塞栓症や徐脈・頻脈性ショックを念頭に置けます。SAMPLEは道中で想起することで、第一印象とABCDEの解釈に深みが出るのです。
第一印象|3〜5秒で「見てわかる重症感」を評価
第一印象は察知と情報統合の境界にある
廊下から見て「呼吸が速そう」「顔色が悪そう」と感じるのは察知です。一方、ベッドサイドで外観・呼吸様式・皮膚色などを数秒で見て、「緊急」「重症感あり」「重症感なし」に分けるのは情報統合。同じ第一印象という言葉でも、観察する場所と目的が変わります。
ベッドサイドに着いて最初の3〜5秒で、視覚情報から「重症感」を即時に捉えます。この段階では、まだ聴診や脈拍触知を始める前に、外観・呼吸様式・皮膚色・姿勢・表情など、見てわかる情報から全体像をつかみます。第一印象が悪ければ、通常のABCDE評価へ進む前に、応援要請やBLS判定への移行を考えます。
ただし、第一印象で「呼吸していなさそう」と感じた場合でも、この時点では確定診断ではありません。正式な反応確認・呼吸確認・脈拍確認(STEP 4のBLS判定)へ速やかに進みます。第一印象はあくまで「この後の動きを決めるための重症感の見立て」です。
第一印象で見る3要素
[ 外観 ]
開眼しているか、視線が合いそうか、姿勢、表情、全体の様子
[ 呼吸 ]
呼吸していそうか、呼吸努力、肩呼吸・陥没呼吸、呼吸のテンポ(速い / 遅い / 不規則)
[ 循環 ]
顔色、皮膚色、冷汗、ぐったりしている様子
開眼しているか、視線が合いそうか、姿勢、表情、全体の様子
[ 呼吸 ]
呼吸していそうか、呼吸努力、肩呼吸・陥没呼吸、呼吸のテンポ(速い / 遅い / 不規則)
[ 循環 ]
顔色、皮膚色、冷汗、ぐったりしている様子
この3要素を視覚的に統合して、重症感を判定します。「なんとなく重症感がある」と感じたとき、それは直感ではなくこれら客観的な視覚情報を統合した判断。言語化できればより伝わるようになります。
重症感の3区分と次の動き
第一印象の結果は3つの区分に整理できます。区分によって、次にすべき動きが大きく変わります。
緊急
例:「顔色も悪く自発呼吸がなさそう」
見た瞬間に生命危機を疑う状態です。反応がなさそう、正常な呼吸がなさそう、顔色が著しく悪い、崩れ落ちた姿勢などを見たら、直ちに応援要請し、BLS判定へ移行します。第一印象はあくまで「見て重症感をつかむ」段階であり、反応・呼吸・脈拍の確認は次の行動として行います。
重症感あり
例:「表情はうつろで呼吸が速い」
応援要請+ABCDE迅速評価へ進みます。並行してバイタルを測定し、早めの医師報告を検討します。
重症感なし
例:「会話は普通だが呼吸数25/分」
ABCDEで通常評価を進め、バイタル測定で客観的に確認します。必要に応じて先輩・リーダーへ相談し、経過観察または医師報告を検討します。
ABCDE|生命維持の優先順位で構造化
第一印象で全体像をつかんだら、ABCDEで生命に直結する順に観察します。気道(Airway)→呼吸(Breathing)→循環(Circulation)→意識(Disability)→全身露出(Exposure)の順で、異常があればその場で介入してから次に進むのが原則です。バイタル測定はB(呼吸)とC(循環)の評価で揃います。
A | 気道
気道閉塞・喘鳴・声が出るか
B | 呼吸
呼吸数・SpO2・努力呼吸・呼吸音
C | 循環
脈・血圧・末梢冷感・CRT
D | 意識
GCS・低血糖・低酸素・高CO2
E | 全身露出
体温・皮疹・出血・打撲痕
ABCDEの真価は「介入と評価のセット」にあります。Aで気道閉塞があれば気道確保(下顎挙上・吸引)してからBに進む。観察を完了させてから介入するのではなく、異常を見つけたらその場で対処するのがABCDEのルールです。
バイタル測定とNEWS2|数値での言語化
ABCDEの過程で揃ったバイタル(脈拍・血圧・呼吸数・SpO2・体温・意識)は、「なんか変」だった感覚を客観的な数値に変換するツールです。特に呼吸数は急変の早期サインとして極めて重要なのに、最も省略されやすいバイタル。第一印象で重症感があれば必ず1分間しっかり数えることが原則です。
バイタルをNEWS2(National Early Warning Score 2)でスコア化すると、緊急度が客観的に判断できます。NEWS2は呼吸数・SpO2・酸素投与・収縮期血圧・脈拍・意識・体温の7項目で点数化するシステムで、敗血症専用ではなく院内悪化全般の早期警告スコアとして広く用いられます。
NEWS2 の対応の目安(一般的な指標)
・0点:通常観察(12時間ごと)
・1〜4点:観察強化(4〜6時間ごと)
・5〜6点 or 単項目3点:緊急対応・医師連絡
・7点以上:RRT/重症対応・即時医師対応
・1〜4点:観察強化(4〜6時間ごと)
・5〜6点 or 単項目3点:緊急対応・医師連絡
・7点以上:RRT/重症対応・即時医師対応
※ 上記は一般的な目安です。NEWS2の対応基準は施設のRRT起動基準・急変対応プロトコルに従ってください。NEWS2は英国発の早期警告スコアで、日本では正式導入されていない施設もあります。
NEWS2はあくまで言語化のためのツールです。点数が低くても第一印象で重症感があれば観察強化、点数が高くても患者背景で解釈は変わります。数値だけで判断しないのが現場の使い方です。
OPQRST|余裕があれば症状を深掘り
ABCDEで「いま何が起きているか」を捉え、緊急処置が必要なければ、「なぜそうなっているか」を探ります。患者本人と会話できる状況ならOPQRSTで症状そのものを多角的に問います。
OPQRST|症状そのものを問う
Onset(発症) / Provokes(増悪・寛解) / Quality(性状) / Region(部位・放散) / Severity(程度) / Timing(時間経過)
患者本人に話を聞ける状態でなくても、カルテ・家族・他職種からSAMPLEとOPQRSTの情報を拾えると、情報統合の精度が上がります。これらは次のSTEP 3(判断・報告)で医師への報告でも重要な情報源になります。
情報統合を深く学ぶ関連記事
ABCDEアプローチ完全ガイド
何を先に見るかを迷わない実践ガイド
OPQRST / SAMPLE|急変時の問診ツール
症状の深掘りと背景情報の聞き取り
ショック5分類
原因・症状・薬剤使い分けの病態理解
5. STEP 3|判断・報告(Decision & RSBAR):結論を出して伝える
急変対応で止まりやすいのはここです
状態はわかった。
でも、何と報告すればいいかわからない。
多くの記事はABCDEまでで終わります。STEP 3では、見立てをRSBARで「行動」に変えます。これが本記事の核心です。
でも、何と報告すればいいかわからない。
多くの記事はABCDEまでで終わります。STEP 3では、見立てをRSBARで「行動」に変えます。これが本記事の核心です。
情報統合で「客観的事実」を集めたら、次は「いま、何が必要か」の結論を出すステップです。緊急度の見立て → RSBARで医師へ報告 → 応援要請、の3つを連動させて動きます。「敗血症疑いだから医師へ緊急報告だ」「心停止だからBLSだ」と、意思決定とそれを他者に伝える段階です。
①
緊急度を見立てる
何が起きているかを言葉に
②
RSBAR報告
結論から伝える
③
応援要請
先輩・リーダー・チームへ
①緊急度を見立てる|3つの問い
情報統合で集めた所見をもとに、次の3つの問いに自分なりの結論を出します。看護師に求められるのは医学的な最終診断ではなく、緊急度の見立て・報告の要否・初期対応の優先順位づけ。完璧な診断は求められていません。「何が疑わしいか」「いま何が必要か」を言語化することが目的です。
問い1|何が疑わしいか
敗血症疑い・心不全増悪・低血糖・脳血管障害・出血性ショック…など、SAMPLEとABCDE所見から推測される病態を1〜2つ挙げる。確定診断ではなく仮説でよい。
問い2|どれくらい急ぐか
緊急(分単位)か、準緊急(数十分以内)か、連絡(様子を見ながら)か。第一印象とNEWS2が判定の助けになる。
問い3|何をしてほしいか
来てほしいのか、指示がほしいのか、相談したいのか。RSBAR最後のRで伝える具体的な依頼を準備する。
独りで抱え込まない
判定に迷うときは、先輩・リーダーに先に相談するのも有効です。「○○先輩と相談した結果、医師に連絡しています」と冒頭Rに添えると、医師の警戒も和らぎ、不要な確認コールも減ります。
緊急度を見立てる目安(NEWS2)
・0〜4点(低):経過観察・看護師判断で報告タイミングを検討
・5〜6点(中):急ぎの医師報告・観察頻度を上げる
・7点以上(高):緊急報告(RSBAR)・RRT要請を検討
・5〜6点(中):急ぎの医師報告・観察頻度を上げる
・7点以上(高):緊急報告(RSBAR)・RRT要請を検討
※ NEWS2が低くても、第一印象で明らかな重症感がある場合や急な変化がある場合は、スコアにかかわらず報告・応援要請を優先します。
※ 施設のRRT起動基準・急変対応プロトコルを優先してください。
病名がわからなくても大丈夫
新人看護師が「診断名を言わなければ」とプレッシャーを感じる必要はありません。病名がわからなければ「循環の異常です」「呼吸の危機的状況です」というABCDEレベルの評価で十分。「いま何が起きていて、どれくらい急ぐか」が伝われば、報告として成立します。
②RSBAR|冒頭R→S→B→A→最後Rで伝える
本サイトでは、急変時の医師報告にRSBAR(冒頭R→S→B→A→最後R)を推奨しています。標準のSBAR/ISBARを「用件を先に伝える実践型」にアレンジしたフレームで、電話の自然な流れに沿っています。
RSBARの構造
R(用件冒頭) → Situation(状況) → Background(背景) → Assessment(評価) → Recommendation(依頼)
RSBAR実例|敗血症疑いのコール
R(冒頭):〇〇先生、◯号室の◯◯さんの件で緊急報告です。敗血症の悪化が疑われます。
S(状況):30分前から発熱40℃、血圧80/50、脈拍130、呼吸数28、SpO2 90%、意識やや混濁。
B(背景):尿路感染で抗菌薬3日目。本日朝までは血圧100台、意識清明。
A(評価):NEWS2 9点。感染治療中に血圧低下、頻脈、頻呼吸、意識レベル低下があり、敗血症によるショック状態を疑います。
R(依頼):至急来てください。輸液準備と血液培養の指示もお願いします。
S(状況):30分前から発熱40℃、血圧80/50、脈拍130、呼吸数28、SpO2 90%、意識やや混濁。
B(背景):尿路感染で抗菌薬3日目。本日朝までは血圧100台、意識清明。
A(評価):NEWS2 9点。感染治療中に血圧低下、頻脈、頻呼吸、意識レベル低下があり、敗血症によるショック状態を疑います。
R(依頼):至急来てください。輸液準備と血液培養の指示もお願いします。
RSBARの真価は冒頭Rで「結論と用件」を先に伝えることにあります。受け手の医師は残りのS-B-Aを聞く心の準備ができ、判断のスピードが上がります。詳しくは姉妹記事のSBAR・ドクターコール完全ガイドを参照してください。
3用件パターン|相談 / 依頼 / 緊急報告
冒頭Rは用件の種類を明示すると、医師への伝達がさらに明確になります。
相談
状況を共有し、対応方針を相談したい。「対応方針をご相談したいです」
依頼
診察または具体的な指示が必要。「診察または指示をお願いします」
緊急報告
すぐに診察・介入が必要。「至急来てください」
③応援要請|チームを動かす
医師連絡と並行して、同僚・先輩・リーダーへの応援要請も忘れずに。一人で動こうとせず、役割分担して同時並行で動くのが急変対応の基本です。
応援要請でやること(例)
・救急カート・モニター・AED/除細動器の搬入
・医師連絡(別の人が並行で)
・記録(時系列で1人が専任)
・他患者の対応(別スタッフへ依頼)
・家族連絡(リーダー判断で)
・医師連絡(別の人が並行で)
・記録(時系列で1人が専任)
・他患者の対応(別スタッフへ依頼)
・家族連絡(リーダー判断で)
判断・報告を深く学ぶ関連記事
SBAR・ドクターコール実践|RSBARで結論から伝える
RSBAR詳細・3用件パターン・新人困りTOP5
ドクターコール完全ガイド
タイミング・伝え方・伝わるコツ
急変対応の記録の書き方
心停止時に押さえる5つのポイント
ここまでのチェックポイント|STEP 1〜3を整理
・STEP 1(察知):全方位アンテナで違和感を捉え、ベッドサイドへ向かう
・STEP 2(情報統合):道中SAMPLE想起 → 第一印象 → ABCDEで客観的事実に言語化
・STEP 3(判断・報告):緊急度を見立てる → RSBARで結論から報告 → 応援要請
ここまでで「何が起きていて、何が必要か」が言葉になりました。次のSTEP 4は、病態に応じた介入を実行し、再評価でループを回す段階です。
・STEP 2(情報統合):道中SAMPLE想起 → 第一印象 → ABCDEで客観的事実に言語化
・STEP 3(判断・報告):緊急度を見立てる → RSBARで結論から報告 → 応援要請
ここまでで「何が起きていて、何が必要か」が言葉になりました。次のSTEP 4は、病態に応じた介入を実行し、再評価でループを回す段階です。
6. STEP 4|介入・再評価(Action & Re-assessment):病態に応じた介入とループ
急変対応の多くは心停止前です
STEP 4はCPRだけではありません。
酸素投与、体位調整、BVM換気、ルート確保、輸液準備、医師要請など、病態に応じた初期対応も含みます。心停止前の段階で適切に介入できれば、心停止そのものを防げます。
酸素投与、体位調整、BVM換気、ルート確保、輸液準備、医師要請など、病態に応じた初期対応も含みます。心停止前の段階で適切に介入できれば、心停止そのものを防げます。
判断・報告が決まったら、状況に応じた介入を行います。心停止ならBLS/ACLS、呼吸不全なら酸素投与・BVM換気・気道確保、ショックならルート確保・輸液準備・薬剤準備、意識障害なら気道確保・血糖測定・原因検索など、必要な初期対応は病態によって変わります。介入が始まったらSTEP 2(情報統合)に戻って改善を確認するのがこのステップの本質。「介入したら終わり」ではなく「介入と再評価のループ」として捉えてください。
BLS判定|心停止か呼吸停止かを判断する
介入が大きく変わる分岐点が「心停止」と「呼吸停止」の区別です。BLS判定では、まず反応の確認を行い、反応がなければ呼吸と脈拍を10秒以内に同時確認します。第一印象で重症感を捉えた段階ではまだ判定していません。BLS判定はこの段階で初めて行います。
BLS判定の流れ
①反応の確認
呼びかけ・刺激
②応援要請
救急カート・AED
③呼吸+脈拍を同時確認
10秒以内
④判定・行動
心停止 or 呼吸停止
心停止か呼吸停止かを判断する
反応がなければ応援要請をしてから、10秒以内に呼吸と脈拍を同時確認します。
正常な呼吸がない、または死戦期呼吸(あえぎ呼吸)で、かつ脈が確実に触れない場合、または脈の有無に判断が迷う場合は、心停止として直ちに胸骨圧迫を開始します。
一方、脈が確実に触れるが正常な呼吸がない場合は、呼吸停止としてBVM(バッグバルブマスク)で6秒に1回の補助換気を行います。
脈確認に迷って圧迫開始が遅れることが最も危険です。死戦期呼吸は「呼吸あり」と判定しません。
正常な呼吸がない、または死戦期呼吸(あえぎ呼吸)で、かつ脈が確実に触れない場合、または脈の有無に判断が迷う場合は、心停止として直ちに胸骨圧迫を開始します。
一方、脈が確実に触れるが正常な呼吸がない場合は、呼吸停止としてBVM(バッグバルブマスク)で6秒に1回の補助換気を行います。
脈確認に迷って圧迫開始が遅れることが最も危険です。死戦期呼吸は「呼吸あり」と判定しません。
心停止(脈なし or 判断に迷う)
胸骨圧迫が最優先。BLS開始 → AED/除細動器装着 → ACLSアルゴリズム(VF/pVT or PEA/Asystole)。アドレナリン投与、可逆原因(5H5T)の検索を並行。
呼吸停止(脈あり・呼吸なし)
換気が最優先。BVM(バッグバルブマスク)で6秒に1回の補助換気。気道確保、酸素投与。脈がある限り胸骨圧迫はしない。
どちらの場合も、想起される疾患はSAMPLE(背景)+ ABCDE所見から絞り込みます。たとえばCOPD既往の呼吸停止なら高二酸化炭素血症による意識障害(いわゆるCO2ナルコーシス)や感染による急性増悪、突然倒れた中年男性なら致死性不整脈や肺塞栓、ACSなどを念頭に置いて動きます。
介入の主要パターン|病態に応じて変わる
心停止
BLS開始 → 除細動器装着 → ACLS(VF/pVT・PEA/Asystole分岐)→ アドレナリン → 可逆原因(5H5T)検索
呼吸停止・呼吸不全
気道確保 → BVM換気 → 酸素投与 → 必要なら気管挿管準備
ショック
ルート確保 → 輸液負荷 → 病態に応じた薬剤準備(例:敗血症性ショックではノルアドレナリン、アナフィラキシーではアドレナリン)
意識障害
気道確保 → 血糖測定(低血糖) → 酸素投与 → 原因検索(SAMPLE)
5H5T|心停止の可逆原因
5H:Hypovolemia(循環血液量減少)/ Hypoxia(低酸素)/ Hydrogen ion(アシドーシス)/ Hypo/Hyperkalemia(低/高K血症)/ Hypothermia(低体温)
5T:Tension pneumothorax(緊張性気胸)/ Tamponade(心タンポナーデ)/ Toxins(中毒)/ Thrombosis - pulmonary(肺塞栓)/ Thrombosis - coronary(冠動脈血栓・ACS)
5T:Tension pneumothorax(緊張性気胸)/ Tamponade(心タンポナーデ)/ Toxins(中毒)/ Thrombosis - pulmonary(肺塞栓)/ Thrombosis - coronary(冠動脈血栓・ACS)
再評価|STEP 2へ戻るループ
介入したら必ずSTEP 2(情報統合)に戻り、改善したかを確認します。これが急変対応の「対応すれば終わり」ではない本質的な部分です。
介入と再評価のループ
①介入
BLS/ACLS
薬剤・処置
薬剤・処置
②再評価
第一印象
バイタル・ABCDE
バイタル・ABCDE
③判断
改善 / 不変 /
悪化を見極める
悪化を見極める
④追加対応
必要なら医師
再報告 → ①へ
再報告 → ①へ
安定化が得られるまで①〜④をループします。
再評価で見るポイント
・第一印象は変わったか(重症感の3区分が改善したか)
・バイタルは数値で改善しているか
・ABCDE所見は安定しているか
・新たな所見は出ていないか
・追加の介入が必要か(医師への再報告検討)
・バイタルは数値で改善しているか
・ABCDE所見は安定しているか
・新たな所見は出ていないか
・追加の介入が必要か(医師への再報告検討)
改善していなければ、STEP 3(判断・報告)に戻り、医師への再報告を行います。「処置後も改善が見られません」という再報告は、追加介入や治療方針の見直しのきっかけになります。
介入・再評価を深く学ぶ関連記事
ACLS心停止アルゴリズム
アドレナリン投与のタイミング図解
PEA(無脈性電気活動)対応
原因5H5TとACLSフロー
心電図モニターの読み方
心停止4種・症候性不整脈5種
救急カートの薬剤15種
病態別の整理と覚え方
7. 段階別の学習ルート|新人・実践・指導者
4ステップマップを使って、自分の段階に合わせた学習ルートを設計しましょう。「全部一気に」ではなく、弱い箇所から順に強化するのが最短ルートです。
新人〜2年目|まず「型」を身につける
この段階のゴール
急変が起きたとき、固まらずに動き出せること。応援要請・ABCDE・RSBARの「型」を身につけ、先輩と一緒に動ける状態を目指します。
推奨する学習順序:
1. 急変対応が「怖い」を卒業 → マインドセットを整える
2. ABCDEアプローチ → 評価の型を覚える
3. SBAR・ドクターコール実践 → 報告の型を覚える
4. 急変対応セミナー → 講義形式で考え方と判断軸を整理する
5. NCLSコース受講 → シミュレーションで一連の流れを体得
2. ABCDEアプローチ → 評価の型を覚える
3. SBAR・ドクターコール実践 → 報告の型を覚える
4. 急変対応セミナー → 講義形式で考え方と判断軸を整理する
5. NCLSコース受講 → シミュレーションで一連の流れを体得
3〜5年目|察知の感度と判断力を磨く
この段階のゴール
心停止「前」の悪化サインを捉え、急変予防の視点で動けること。NEWS2やRRTを臨床推論に組み込み、判断の質を上げます。
1. 敗血症・NEWS2活用 → 早期警告スコアの臨床応用
2. 心電図モニターの読み方 → 不整脈と症候性の関係
3. ショック5分類 → 病態別の介入を体系化
4. ACLS 1日コース受講 → AHA公式の心停止対応プロトコル
5. NCLS-EP受講 → 心停止「前」を見抜く力
2. 心電図モニターの読み方 → 不整脈と症候性の関係
3. ショック5分類 → 病態別の介入を体系化
4. ACLS 1日コース受講 → AHA公式の心停止対応プロトコル
5. NCLS-EP受講 → 心停止「前」を見抜く力
指導者・教育担当|チームを育てる
この段階のゴール
自施設の急変対応力をチーム単位で底上げすること。シミュレーション設計・後輩指導・院内研修の刷新まで担います。
1. シミュレーションシナリオ4選 → 勉強会教材の設計
2. 院内BLS研修だけでは → G2025時代の研修設計
3. NCLSコース受講 → 自分自身の標準化
4. NCLSインストラクターコース → 指導者として独立
2. 院内BLS研修だけでは → G2025時代の研修設計
3. NCLSコース受講 → 自分自身の標準化
4. NCLSインストラクターコース → 指導者として独立
よくある質問
Q1. 急変対応の4ステップを覚えるコツは?
「察知→情報統合→判断・報告→介入・再評価」を一文で覚えるより、それぞれのステップで使うツール(視覚アンテナ・ABCDE・RSBAR・ACLS)とセットで覚えると現場で使えます。各ステップにつき1記事ずつ深掘りするのが効率的です。
Q2. 「なんか変」を医師にそのまま伝えてもいい?
「なんか変」は察知の入口として大切な感覚ですが、それ単独で医師に伝えると伝わりにくいです。第一印象・バイタル・ABCDEで具体的な所見に掘り下げ、RSBARで結論から伝えます。「○○先輩と相談した結果、医師に連絡しています」と添えると伝わりやすくなります。
Q3. 新人看護師ですが、急変対応の初動は何から学べばいいですか?
まず急変対応が「怖い」を卒業でマインドセットを整え、ABCDEアプローチで評価の型を覚え、SBAR・ドクターコール実践で報告の型を身につけるのが推奨ルートです。「何を見て、何から動けばいいか」が明確になります。講義形式の急変対応セミナーで考え方を整理し、NCLSコースで実技を体得すると、知識と動きが連結します。
Q4. NEWS2は全ての施設で使われていますか?
NEWS2は英国王立内科医会が提唱する早期警告スコアで、世界的に普及していますが、日本では正式導入されていない施設もあります。NEWS2の対応基準は施設のRRT起動基準・急変対応プロトコルに従ってください。本記事のスコア対応は一般的な目安です。
Q5. 心停止と呼吸停止はどう見分けますか?
BLS判定では、反応がなければ応援要請を行い、10秒以内に呼吸と脈拍を同時確認します。正常な呼吸がない、または死戦期呼吸で、かつ脈が確実に触れない場合、または脈の有無に判断が迷う場合は、心停止として胸骨圧迫を開始します。一方、脈が確実に触れるが正常な呼吸がない場合は、呼吸停止として6秒に1回のBVM換気を行います。死戦期呼吸は「呼吸あり」と判定しません。
Q6. RSBARとSBARはどう違いますか?
標準用語として広く定着しているのはSBAR/ISBARです。RSBARは本サイトで採用している実践型で、急変時に用件を先に伝えるため、冒頭にR(Reason/Request:用件)を置き、最後にもR(Recommendation:依頼)を置く2段階のRが特徴です。電話の自然な流れに沿った構造になっています。
Q7. 介入したあと、いつ医師に再報告すればいいですか?
介入後はSTEP 2(情報統合)に戻り、第一印象・バイタル・ABCDEを再評価します。改善が見られない場合・新たな所見が出た場合・治療反応が予想と違う場合は、早めに医師に再報告してください。「処置後も改善していません」は重要な臨床情報です。
関連記事|4ステップ別に深掘り
知っているだけでは急変時に動けません
急変時、頭が真っ白になるのは「動きの順番」が体に入っていないからです。4ステップを現場で使えるレベルまで落とし込むには、シミュレーション学習が最短です。
読むだけでなく動けるようになるなら
4ステップを「知識」から「動ける力」に変えるには、シミュレーション形式の実技が最短ルートです。急変対応.netが提供する4つのコースから、ご自身の段階に合わせてお選びください。
⭐ このピラー記事におすすめ
NCLSコース
看護師特化シミュレーションで、察知→情報統合→判断・報告→介入の4ステップを動ける力として体得します。
・RSBARをシミュレーションで反復
・ABCDE・NEWS2連動の実技
・1,041人以上が受講
この記事を書いた人
万波 大悟(MANAMI DAIGO)
急変対応.net 代表 / 診療看護師(NP)
現職
診療看護師(NP)
専門資格
元 救急看護認定看護師
インストラクター
AHA-ACLSファカルティ
提携ITC: JSISH-ITC
提携ITC: JSISH-ITC
学会活動
日本救急看護学会 評議員
参考文献
1. American Heart Association. 2025 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2025;152.
2. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. London: RCP, 2017.
3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
4. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143.
5. 日本集中治療医学会・日本救急医学会. 日本版敗血症診療ガイドライン2024(J-SSCG2024).
6. Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care. 2004;13(Suppl 1):i85-i90.
7. Haig KM, Sutton S, Whittington J. SBAR: a shared mental model for improving communication between clinicians. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(3):167-175.
8. Müller M, Jürgens J, Redaèlli M, et al. Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: a systematic review. BMJ Open. 2018;8(8):e022202.
9. World Health Organization. Communication During Patient Hand-Overs (Patient Safety Solutions). Geneva: WHO, 2007.
10. Agency for Healthcare Research and Quality. TeamSTEPPS: Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety. Rockville, MD: AHRQ.
11. DeVita MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Findings of the First Consensus Conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med. 2006;34(9):2463-2478.
12. Schein RM, Hazday N, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest. 1990;98(6):1388-1392.
13. Cioffi J. Nurses' experiences of making decisions to call emergency assistance to their patients. J Adv Nurs. 2000;32(1):108-114.
14. Odell M, Victor C, Oliver D. Nurses' role in detecting deterioration in ward patients: systematic literature review. J Adv Nurs. 2009;65(10):1992-2006.
15. 日本救急看護学会. 救急看護ガイドブック. 東京: へるす出版.
16. 株式会社コードブルー. NCLS公式テキスト.
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