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【ACLS】心停止のアルゴリズム【事前学習】

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ACLSコースの事前学習シリーズ
今回は心停止アルゴリズムの紹介です。

看護師にとって直接薬剤の指示を出したりすることはありませんが、チームの全員が同じアルゴリズムを共有していることが行動していくには重要となります。

ACLSの事前学習だけでなく、看護師の皆様にも理解してほしい内容なのでぜひご覧ください。

心停止アルゴリズムの概要

AHA2020のアルゴリズムはこちら

アルゴリズムにおける優先順位と根拠を理解

アルゴリズム表を見慣れていないと非常に複雑に見えるかも知れませんが、実際はシンプルです。また、臨床で活かすには機械的に暗記するより、根拠や優先順位を理解するとより良い行動に繋がると思いますので紹介します。

心リズムのチェックは2分毎に実施

2分ごとに実施されるリズムチェックは記録担当者などが"タイマー"で管理します。

そのため、救急カートにはタイマーがついてることが多いと思います。

このリズムチェックで"評価"しているのは、大きく分けて2つです。

①"除細動の適応か"どうか
②"心停止が継続してるか"どうか

同じような表現ですが微妙に違うので解説していきます。

まずVF(心室細動)やpVT(無脈性心室頻拍)の場合、は最優先で除細動が必要となります。

一方、上記以外のリズム(波形)の場合は、

PEA(無脈性電気活動)とAsystole(心静止)という心停止が継続してる場合もあれば、ROSC(自己心拍再開)している場合があります。

心停止かどうか評価する方法はわかりますか?

そう、頸動脈を触知したり呼吸を確認します。ただし、CPRの中断時間は10秒以内(短ければ短いほうが良い)とされてますので、迅速に判断し、分からなければCPRを再開しましょう。

次に、ここからはアルゴリズムの細かい中身の部分を解説します。

VF/pVTの根治的治療は除細動(ショック)

心停止患者への対応は、質の高いCPRを基本としてVF/pVTであればショックを実施します。

初回のショックに反応せず、リズムチェック後にVF/pVTが継続している場合は、ショック施行後アドレナリンを投与します。
兎にも角にも治療としては薬剤よりショックが優先されるのは覚えておきましょう。

アドレナリンは3〜5分間隔で投与

次に、心停止時に使うアドレナリンの説明をしておきます。

救急カート内に入ってるアドレナリン(ボスミン)のタイプは確認しておこう

アドレナリンの投与一度スタートしたら、基本的には3〜5分毎に反復投与します。
ここで注意しておきたいのは、施設や医師の指示によっては3分と4分間隔の2パターンが存在するということです。

3分間隔の場合は、薬剤の投与タイミングだけを管理する"タイマー"が必要になります。

一方、4分間隔の場合はリズムチェックをベースとし、その結果"心停止が継続していたら投与"します。

こちらは、タイマーもひとつで済みます。

注意点として
リズムチェックのタイマーが鳴ったら投与ではなく、
"評価と心停止が継続していると判断をした後、投与する"なのでお間違えなく。

え、そんな曖昧な管理でもいいの?という疑問が生まれるかもしれませんが、もともと3-5分毎の投与間隔と振り幅が大きく、薬剤のエビデンスはあまりありませんので、秒単位で精密に管理するのはあまり臨床的ではないと思います。

個人的には4分間隔のほうがシンプルで混乱が少ないので、推奨しています。

薬剤の投与間隔は、臨床でも混乱しやすい場面なので、事前に宣言や周知しておくと良いと思います。

ショックに反応しない難治性のVF/pVTの場合は抗不整脈薬を投与

次の、もう一つ使う薬剤として、ショックに反応しない難治性のVF/pVTの場合、抗不整脈薬であるアミオダロンやリドカインが登場します。

アルゴリズム上はショック3回後に投与となっていますが、臨床的には以下の例のように致死性不整脈が遷延したり難治性と医師が判断したら使う可能性がありますので数字だけ覚えても混乱するかもしれません。
例:VF→PEA→VF→PEA→VF
VF→ROSC→VF→PEA→VFなど

PEA/Asystoleのアルゴリズム

一方、PEA/Asystoleでは、質の高いCPRに加えて
できるだけ早く、アドレナリンの投与が推奨されています。
(PEAに関しては、これまでも沢山ブログやYou Tubeで取り上げてるのでそちらもご覧ください)

また、心停止に陥った原因を検索していきます。
注意しておきたいのは、原因検索はVF/pVTも当然必要ですが、PEAの場合は循環血液量減少や敗血症、低酸素血症など治療することで是正できる病態もあることを念頭に置きましょう。

You Tube

心停止のアルゴリズム

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