未分類

蘇生時に『アドレナリン』を投与するところノルアドレナリンを投与した事例 から考える急変対応

投稿日:

蘇生時に使う薬剤と言えば、皆さんどんなものを思い浮かべますか?
よく使うものとして、アドレナリン(商品名:ボスミン)があります。

「アドレナリン」と言われても「ボスミン」と言われても同じものです。
採用されている薬剤の名称で復唱(確認)してください。


さて、アドレナリンと名前が似ている薬剤としてノルアドレナリンがあります。心停止の患者には使いませんが、投与間違いの事故が3例報告されてましたので紹介します。製剤の外観については以下の画像をご覧ください。

蘇生時に『アドレナリン』を投与するところノルアドレナリンを投与した事例

医療事故情報収集等事業 第 48 回報告書(2016年10月~12月)より
全文はこちら

抜粋すると

早朝、看護師Aはスタッフステーション内の モニタで患者のSpO2が低下していることに 気付き、訪室した。酸素流量を増量したが改善しないため、医師に連絡した。4時38分、到着した医師Eから心臓マッサージの指示があり、看護師Bが心臓マッサージを実施したがHR20~30回/分、血圧測定はできなかった。医師Eから「アトロピン1アンプル、ボスミン1アンプル」と指示され、看護師A は救急カート内を確認し、「ボスミンはないです」と返答した。応援に駆け付けた看護師Cは、ノルアドレナリンは血圧を上げる薬剤と認識し「ノルアドしかないです」と言った。医師 Eより「ノルアドでもいいから投与して」と口頭で指示があった。看護師Cはノルアドリ ナリン注を準備し、看護師Aは薬剤名を復唱 しないまま投与した。医師Eより再度「アト ロピン1アンプル、ボスミン1アンプル」の 指示があった。心臓マッサージを看護師Dと 交代した看護師Bは過去にボスミンを使用した経験はなく、1回目の指示で使用したノル アドリナリン注の空アンプルを見て「ボスミン注=ノルアドリナリン注」と思い込み、ア トロピンとノルアドリナリン注を準備後、「アトロピン1アンプル、ボスミン1アンプル入 れます」と復唱して投与した。

http://www.med-safe.jp/pdf/report_2016_4_T002.pdf

事故の背景ですが

  • 救急カートにアドレナリンシリンジが配置されボスミンはなかった
  • この病棟では医師が「ボスミン」と呼称することが多かった
  • 対策としてシールでアドレナリンの横に「ボスミン」と書いてあった
  • 看護師A(17年目)はボスミンと知ってた
  • 看護師B(7年目)ボスミンを知らず、ノルアドの空アンプルがあったので思い込んだ
  • 看護師C(2年目)はボスミンを知らずどちらも血圧を上げる薬と認識してた
  • 看護師A〜Cは救急カートにアドレナリンシリンジがあることを知らなかった

何が問題か?

皆さんはどのようにしたら同じ事故を繰り返さないと思いますか?
報告書の改善策の一部を抜粋します。

・医師から口頭指示を受けたら 、準備した薬剤名を読み上げ、お互いに指示内容を確認のうえ実施する。
・救急カート内に配置している薬剤を中心に、急変対応に結び付ける病棟研修会を開催し知識を深めた。

復唱や確認は基本ですね。
この他には周知活動の徹底やノルアドレナリンを除外するといった対策が書かれてました。

ここからは私見です。
薬剤とは少しずれますが、この事例の心停止の種類はなんだと思いますか?


1.心室細動(Vf)
2.無脈制心室頻拍(pVT)
3.無脈性電気活動(PEA)
4.心静止(Asystole)

答えは、たぶんPEAです。

医師が到着してからCPRしている点もやや引っかかりますが、アトロピンを投与しているあたりも含めて、その場にいた全員がPEAを認識できていたか・・・?
非常に気になります。

この事例から私が学ぶことは、すべての看護師が『知識』として知らなかったと言うのがポイントだと思っています。

なぜ知らないのか?
それは、看護師になる過程で教育を受けていないことが多いからです。

看護師と急変対応

私の経験では、学生の頃はBLSを1日やる程度でした。
そして、看護師になってからも入職時にBLSを受ける程度。
救急カートの点検はありましたが、上司から「薬覚えといてね」といわれるだけで、実践とは繋がってませんでした。

皆さんはどうでしたか?

あと教育に関わる方に聞きたいです。
所属組織で臨床教育や定期的なBLS研修(急変対応研修)をやってると思いますが、今の教育内容でこの事故は防げますか?

個人的には「患者の命を預かるのが看護師」と謳うなら、
医療従事者の蘇生教育として定期的なBLS訓練だけでいいのか?
ぜひ検討したいと思いました。

心停止の対応は非常にシンプル

なぜ教育にポイントを絞ってるかと言うと、そこの部分に踏み込んでないのが今の教育体制だからです。

だって心停止という最悪な事態ですが、その対応は非常にシンプルなんです。
心停止で使う薬剤で言えばアドレナリン、抗不整脈薬(アミオダロン、リドカイン)をまず覚えてください。
※リドカインありません!!もあるかもしれません…。

さいごに

薬剤のエビデンスは十分に確立されてませんが、こういう報告を読むと、臨床的には薬剤の知識も必要だと改めて感じました。

患者の命を預かるならば、少しの時間を使った教育をしていくだけで防げる事故だと思います。患者だけでなく看護師としても辛い思いをしてほしくないので、注意喚起としてブログにまとめてみました。

アドレナリンという呼称が普及した際にもノルアドレナリンと間違える事例が発生しないことを祈ります。

追記
納得してもらうために、ノルアドレナリンだと駄目なのか?
調べたんですが、自分が納得できるレベルでは分かりませんでした。
ご存知の方いたら教えて下さい。

ブログ

-未分類

Copyright© 急変対応.net , 2019 All Rights Reserved Powered by STINGER.