ACLSコースの事前学習シリーズ
今回は心停止アルゴリズムの紹介です。
看護師にとって直接薬剤の指示を出したりすることはありませんが、チームの全員が同じアルゴリズムを共有していることが行動していくには重要となります。
心停止アルゴリズムの概要
AHA2020のアルゴリズムはこちら
アルゴリズムにおける優先順位と根拠を理解
アルゴリズム表を見慣れていないと非常に複雑に見えるかも知れませんが、実際はシンプルです。また、臨床で活かすには機械的に暗記するより、根拠や優先順位を理解すると必然と行動に繋がると思いますので紹介します。
心リズムのチェックは2分毎に実施
2分ごとに実施されるリズムチェックは記録担当者がタイマーで管理します。
このリズムチェックで判断しているのは、大きく分けて以下の2つです。
①ショックが適応となる心停止（VF/pVT）か
②ショック"非適応"かどうか
②の場合、心停止（Asystole）というパターンもあれば、
VF/VT以外の何らかの心電図波形がでておりPEA（心停止）か、自己心拍再開（ROSC）というパターンが存在します。その場合は、すかさず脈拍を触知して判断していきます。
また、リズムチェックではCPRの中断時間を10秒以内（短ければ短いほうが良い）を目標に迅速に判断しましょう。
VF/pVTの根治的治療は除細動（ショック）
質の高いCPRを基本として、VF/pVTであればショックを実施します。
初回のショックに反応せず、リズムチェック後にVF/pVTが継続している場合は、ショック施行後アドレナリンを投与します。
兎にも角にも治療としては薬剤よりショックが優先されるのは覚えておきましょう。
アドレナリンは3〜5分間隔で投与
次に、心停止時に使うアドレナリンの説明をしておきます。
投与間隔は3〜5分毎に反復投与します。
ここで注意しておきたいのは、施設や医師の指示によっては3分と4分間隔の2パターンが存在するということです。
4分間隔の場合はリズムチェックをベースとし、心停止が継続していたら投与します。タイマーもひとつで済みますし混乱が少ないので個人的にはこちらを推奨しています。
注意点として、
リズムチェックのタイマーが鳴ったら投与ではなく、
"評価と心停止が継続していると判断をした後、投与する"なのでお間違えなく。
ここは臨床でも混乱しやすい場面なので、事前に宣言や周知しておくといいと思います。
ショックに反応しない難治性のVF/pVTの場合は抗不整脈薬を投与
ショックに反応しない難治性のVF/pVTの場合、抗不整脈薬であるアミオダロンやリドカインが登場します。
アルゴリズム上はショック3回後に投与となっていますが、臨床的には以下の例のように致死性不整脈が遷延したり難治性と医師が判断したら使う可能性がありますので数字だけ覚えても混乱するかもしれません。
例：VF→PEA→VF→PEA→VF
VF→ROSC→VF→PEA→VFなど
PEA/Asystoleのアルゴリズム
一方、PEA/Asystoleでは、質の高いCPRに加えて
できるだけ早急にアドレナリンの投与が推奨されています。
また、心停止に陥った原因を検索していきます。
注意しておきたいのはVF/pVTも原因検索は当然必要ですが、PEA等の場合治療することで是正できる病態があることを理解しましょう。